Konvergenzexzess Kleinkind

[kurtel]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo Strabologe,
nochmals Dank.
Ich gehe davon, dass unser Augenarzt diese Problematik kennt und dies bei der Verordnung der Bifokalbrille berücksichtigt. Nach einiger Rennerei haben wir nun den sicheren Eindruck, in kompetenten Händen zu sein. Aber viele Fragen fallen einem leider erst hinterher ein.
Viele Grüsse kurtel

[kurtel]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo,
mittlerweile ist die Refraktionbestimmung erfolgt. Die Werte für die Ferne haben sich wie erwartet um 1 dpt je Auge erhöht. Der Nahzusatz wurde mit +3 dpt bds. verordnet.
Es soll nun Schritt für Schritt vorgegangen werden. Beim nächsten Termin und nach Gewöhnung an die neue Brille wird kontrolliert, wie der Visus sich verhält und ob sich der Nahwinkel reduziert. Bei Reduzierung des Nahwinkels, soll das Höhenschielen in Angriff genommen werden, um Binokularsehen (falls vorhanden) aufzubauen bzw. zu verbessern. Dies soll mittels Prismen erfolgen. Ist dies erfolgreich, sollen langfristig die Prismen mit in die Brille "gepackt" werden. OP als letzte Möglichkeit.
Die schrittweise Vorgehensweise erscheint mir einleuchtend, wenn eine Massnahme nicht greift, kann sofort gegengesteuert werden, da die Ursache bekannt ist.
Viele Grüsse

[Gast]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo kurtel, das würde ein Kunstwerk an Brille werden: das linke Glas bspw. hätte einen Hauptschnitt von +10,75 sph. im Fernteil und +13,75 sph. im Nahteil, wozu noch Prismen kämen, die nur in Adduktion wirksam sein sollen...wobei eine "langfristige" Prismenkorrektur eigentlich nur bei Paresen durchgeführt werden sollte, zumal sie hier keinen Einfluß auf die DVD haben dürfte. Die optischen Nebenwirkungen wären beachtlich (Kissenverzerrungen, Gesichtsfeldeinschränkungen, Abbildungsfehler etc.).

Wenn die Prismenkorrektur tatsächlich erfolgreich wäre, sollte man eine Schiel-OP der schrägen Vertikalen anstreben und nicht noch mehr in die Brille "reinpacken". Ihr Sohn wird's Ihnen danken. Viel Erfolg weiterhin!

[kurtel]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo Strabologe,
puh, ich frage nochmal nach. Vielleicht habe ich etwas falsch verstanden und darum nicht richtig wiedergegeben. Was wäre denn Ihr Weg?
Viele Grüsse und Dank kurtel

[kurtel]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Oh, da steht es ja. Wer Lesen kann, ist klar im Vorteil...

[Gast]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Und, was steht da?!

[kurtel]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo Strabologe,
ich interpretiere Ihren Beitrag so, dass Sie eine OP an den schrägen Augenmuskeln vorziehen würden. Da ich aber nicht vom Fach bin, lasse ich mich gerne aufklären. Ihr Weg würde mich natürlich durchaus interessieren.
Vile Grüße und Dank kurtel

[Gast]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Das würde ich in der Tat, wenn dem nicht anderweitig etwas entgegensteht. Kurz zur Erläuterung: die schrägen Vertikalmotoren haben in Abhängigkeit von der aktuellen Blickrichtung eine vertikale, horizontale und rotatorische Funktion! Im Falle einer entsprechenden Augenmuskelgleichgewichtsstörung stösst man hier mit einer Prismenbehandlung schnell an seine Grenzen, selbst wenn man mit einer schrägen Basis der Prismen für die gleichzeitige Korrektur eines Vertikal- und Horizontalschielens arbeiten würde. Insgesamt ist also der Bereich, in dem eine Prismenkorrektur wirksam angewendet werden könnte, viel zu eingeschränkt, um den normalen Blickbewegungen und den damit verbundenen Unterschieden in Art und Umfang der Schielwinkel in der notwendigen Form (Aufbau und Stabilisierung von Binokularsehen) gerecht werden zu können.

Gegen eine dauerhafte Prismenkorrektur und für eine OP der schrägen Vertikalmotoren spricht meines Erachtens:

1. Ein Prismenausgleich des Vertikalwinkels ist statisch. Zwar ist der Höherstand bei einem Sursoadductorius in der Regel konkomittierend, kann aber bei Auf- und Abblick unterschiedliche Ausmaße haben.
2. Ein Sursoadductorius verursacht meist ein V-Symptom (Zunahme des horizontalen Innenschielens bei Abblick bzw. Abnahme bei Aufblick), welches durch Prismen in der Regel nicht zufriedenstellend korrigiert werden kann. Eine Schiel-OP der Mm. obliqui jedoch verringert in Abhängigkeit von der Technik auch das Innenschielen bei Blick unten (=Nähe) und reduziert somit auch in gewisser Weise den Konvergenzexzeß.
3. Ein Sursoadductorius hat nicht nur eine vertikale Komponente, sondern verursacht auch eine Exzyklodeviation, ein Verrollungsschielen in Form einer Aussenrollung bei zunehmendem Blick nach lateral. Dies kann durch eine Prismenkorrektur ebenfalls nicht korrigiert werden, belastet aber das Binokularsehen signifikant.
4. Für die betreffenden Muskeln existieren eine ganze Reihe von Operationstechniken und -verfahren, die ihre verschiedenen Wirkungsweisen und die Mechanik der Augenmuskeln in den unterschiedlichen Blickrichtungen deutlich besser beeinflussen und korrigieren können als ein statisches Prisma.
5. Eine eingearbeitete Prismenkorrektur macht die ohnehin schon schwere Brille noch schwerer und löst zudem u. U. weitere optische Nebenwirkungen aus, ganz abgesehen vom finanziellen Aspekt bei einer regelmäßig durchzuführenden Anpassung der Glasstärken.

Ich würde also nach aktuellem Kenntnisstand - also unter Vorbehalt - regelmäßige Kontrollen der Bifokalbrille durchführen und im Erfolgsfalle eine entsprechende OP des Strabismus sursoadductorius empfehlen. Welche Muskeln dabei auf welche Art und Weise und mit welchen Dosierungen angegangen werden, hängt von den Befunden und Schielwinkelmessungen ab, die im Übrigen sehr aufwändig sind und einiges von den Patienten an Geduld und Konzentration abverlangen. Möglicherweise spricht dies deshalb für eine OP erst in 2-3 Jahren, jedoch noch vor der Einschulung.

[kurtel]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo Strabologe,
wie immer, vielen Dank für die ausführlichen Erklärungen.
Wir werden jetzt erstmal die Bifokalbrille in Angriff nehmen und die Gewöhnung sowie den nächsten Befund abwarten. Ich gehe davon aus, dass die Bifokalbrille notwendig ist und wir daher erstmal nichts falsch machen.
Wenn das Thema Prismen zur Sprache kommt, werde ich Ihre Ausführungen/Bedenken auf jeden Fall im Hinterkopf behalten.
Viele Grüße kurtel

[kurtel]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo,
inzwischen gab es einige Kontrolltermine mit folgenden Befunden:
- Schielwinkel für Ferne und Nähe 6 Grad
- Titmus-Stereotests (mit 15 pdpt): Fliege pos, Tiere pos. --> 100 WS
- Stereo-Lang: Stern???, Sohnemann hat die ganze Zeit bei der Frage, wo der Stern ist, auf die richtige Stelle gestarrt, hüllte sich aber in Schweigen und zeigte auch nicht darauf. Bei der Katze ebenfalls.
- Visus: Ferne 0,95 bds E-Haken; Nähe: 1,0 E-Haken bds.
- Fixation: zentral bds.
- Worth-Test: pos.
Jetzt haben wir einen akk. KE phasenweise, kein Höhenschielen mehr erkennbar.
Die Okklusion wird auf eine Stunde täglich reduziert (ausschleichen) und es wurde eine 15 pdpt BA Folie (vorher 8 pdpt BA) für das rechte Auge verordnet. Spätere OP (nach Cüppers) nicht ausgeschlossen.
Seine Bifokalbrille trägt er gern.
Für mich stellt sich nun die Frage, ob durch eine OP das Nahteil der Brille verzichtbar wird. Die OP soll erst dann erfolgen, wenn die Binokularfunktionen stabil sind und der Schielwinkel ebenfalls.
Vielleicht kann jemand meine Frage beantworten. Vielen Dank.
Viele Grüße kurtel

[Gast]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo kurtel,

die Befunde klingen alle ganz ordentlich. Der Visus entwickelt sich gut, und auch Binokularsehen scheint zumindest unter Prismenausgleich grob vorhanden zu sein. Den Lang-Test wird Ihr Sohn allerdings niemals positiv sehen, Titmus und TNO schon eher.

1. Die Okklusion kann, wenn sich die Untersuchungsergebnisse stabiliseren, auf 1 Stunde täglich reduziert, jedoch nicht ausgeschlichen werden! Das Risiko eines Rezidivs ist hoch, also sollte noch einige Jahre lang eine entsprechende Unterstützung geliefert werden. Zuden liefern auch EHaken keine sehr differenzierten Werte, die beispielsweise ein Amblyopie bedingtes Crowding (Trennschwierigkeiten) nachweisen könnten, die besonders beim Lesen von Text und nah zusammenstehenden Reihensehzeichen auftreten. Die jetzigen Werte sind demnach mit Vorsicht zu geniessen, bis sie auch mit feineren Untersuchungsmethoden sicher validiert sind.

2. Prismenfolie vor dem rechten Auge ist gut, da sie ebenfalls eine - wenn auch nur geringe - Art von Okklusionswirkung zugunsten des schielenden linken Auges hat.

3. Wenn sich der Schielwinkel für Ferne und Nähe (inkl. Nahteil) bei 6-7° einpendelt, also Nahwinkel = Fernwinkel, kann man zu dessen Reduktion bei den genannten Werten eine kombinierte OP durchführen, jedoch eher keine Faden-OP nach Cüppers, die zu 90% nur den Nahwinkel rein motorisch beeinflussen würde. Dieser wird jedoch zu einem Großteil akkommodativ verursacht und würde somit auch nach einer Faden-OP wieder auftreten.

Das Vertikalschielen wird ggf. später nochmal eine Rolle spielen können.

4. Das beantwortet Ihre Frage nach der Bifokalbrille. Auch nach einer Schiel-OP wäre für den Nahwinkel eine Bifobrille nötig. Allerdings wäre der motorisch bedingte Fern- und Nahwinkel soweit beseitigt, dass sich Binokularsehen, welches jetzt bereits unter Prismen nachweisbar ist, stabilisieren könnte. Es ist jedoch nicht ausgeschlossen, dass sich das Nahteil im Lauf der Zeit reduzieren lässt und vielleicht sogar ganz wegfallen kann, wenn es die Befunde zulassen. Bis dahin werden aber erfahrungsgemäß sicher noch einige Jahre vergehen, und eine Garantie dafür gibt es auch nicht.

Zusammenfassend klingt der eingeschlagene Weg für die jetzige Phase plausibel und Erfolg verpsrechend.

Alles Gute weiterhin!

[kurtel]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo Strabologe,
wie immer, vielen herzlichen dank für Ihre Antwort. Sie hilft mir ein Stück weiter, was die Bifokalbrille betrifft. Da das Thema OP noch nicht brandaktuell ist, werde ich Ihren Rat mit der komb. OP im Kopf behalten.
Vermutlich habe ich den Begriff "Ausschleichen" falsch verstanden bzw. widergegeben. Es war in der Tat die Rede davon, die einstündige Okklusion über mehrere Jahre vorsichtshalber aus den von Ihnen genannten Gründen fortzusetzen.
Die E-Haken wurden zwar in Reihe geprüft, aber auch hier kam die Aussage, bei Zeiten andere Tests wegen der Trennschwierigkeiten durchzuführen. Mein Sohn ist ja erst 4 Jahre alt. Gibt es denn schon Tests für dieses Alter, mit denen man dies schon genauer abprüfen kann?
Alles in allem fühlen wir uns dieser Praxis gut beraten und aufgehoben (nach langer Suche).
Herzlichen Dank nochmals für Ihre online-Unterstützung. Manches vergißt man einfach in der Praxis zu erfragen oder nachzuhaken.
Viele Grüße kurtel

[Gast]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo kurtel,

dann sind ja die Themen OP und Ausschleichokklusion vorerst geklärt. Die Prüfung von Reihensehzeichen ist immer so eine Sache. Klinisch gesehen müssen Reihenoptotypen einen Abstand durch alle Visusstufen hindurch von exakt 2,6 Winkelminuten aufweisen. Die Prüfdistanz liegt bei 40 cm. Gerade in Praxen ist das aber meist nicht der Fall, sondern der Abstand der Optotypen entspricht grob der Grösse eines Sehzeichens. Hier gibt's noch Infos zu dem Thema: http://de.wikipedia.org/wiki/Sehzeichen. Ansonsten sollte man schlicht und ergreifend Fließtext in entsprechender Grösse lesen lassen. Hier werden Defizite am schnellsten offensichtlich.

Jedoch kann man bei einem 4-Jährigen auch sicherlich keine wesentlich aussagekräftigeren Tests durchführen, jedenfalls sind mir persönlich keine bekannt. Sie sind aber absolut geeignet, um Visusabfälle oder signifikantere Unterschiede zwischen amblyopen und gesundem Auge zu identifizieren. Insofern ist das schon alles in Ordnung so. Lassen Sie Ihren Sohn während der Okklusionsphasen vielleicht am PC sitzen, Gameboy spielen oder kleine Puzzles machen. Jede visuelle Belastung fördert die Visusverbesserung und ist ein gutes Training.

Wenn Sie Interesse an Informationen zum Thema Schiel-OPs haben....hier eine passable Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Schieloperation .

Weiterhin alles Gute!

[kurtel]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo Strabologe,
in Bäumchens Beitrag zu "Kontaklinsen beim Kind" haben Sie zu diesem Thema ausführlich berichtet, was für ebenfalls ausgesprochen interessant war. Für mich stellt sich noch zusätzlich die Frage, ob Kontaklinsen auch imZusammenhang mit dem Krankheitsbild meines Kindes möglich wären, wenn es ein entsprechendes Alter erreicht hat. Schielen und Kontaktlinsen sind so weit ich weiß nicht ganz so unproblematisch.
Es wäre nett, wenn Sie dazu noch ein paar Worte der Erläuterung verlieren könnten.
Viele Grüße kurtel

[Gast]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo kurtel, wenn ich mich recht entsinne, hatten wir das Thema "Kontaktlinsen" auch schon in Ihrem Fall einmal angesprochen.

Nach meinem Kenntnisstand ist das Tragen von Kontaktlinsen bei Schielerkrankungen durchaus möglich, es sei denn, es handelt sich um einen extrem großen Schielwinkel, bei dem ein korrekter Sitz der KL nicht mehr gewährleistet wäre. Das müssten dann aber schon Abweichungen von 30° und mehr sein. Ich würde also auf der Grundlage der hier vorgetragenen Situation und Befunde keine Bedenken im Zusammenhang mit dem Schielen Ihres Sohnes hegen. Ich weiß allerdings nicht, ob die mittlerweile erhältlichen Bifokal-Kontaktlinsen für die Korrektur eines Konvergenzexzesses geeignet sind. Hierzu fehlen mir die persönlichen Erfahrungen und tieferen Kenntnisse. Im Zweifelsfalle könnte man ggf. die KL für die Ferne mit einer zusätzlichen Nahbrille kombinieren.

Viele Grüße!

[kurtel]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo Strabologe,
vielen Dank für Ihre Antwort.
Die Kontaklinsen kamen mal zur Sprache, aber da war noch nicht von bifokal die Rede, glaube ich.
Ich werde das mal im Hinterkopf behalten, da Sohnemann mit 4 wohl noch nicht alt (reif) genug ist. Vor der Einschulung könnte man mal einen Versuch wagen.
Viele Grüße kurtel

[kurtel]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo,
mittlerweile ist ein neuer Kontrolltermin erfolgt. Der Visus ist nach wie vor für Nähe und Ferne bei 1,0 (E-Haken Reihe). Fixation bds. zentral und ruhig. Titmus-Tiere waren positiv, ebenso die Fliege. Beim Lang wurden mit insgesamt 25 Prismen die Katze erkannt. Der Schobertest war mit 25 Prismendioptrin ebenfalls positiv (Kreuz in der Mitte). Daher bekommen wir nun eine 25er Prismenfolie. Bleibt der Schielwinkel über 2 Kontrolltermine (rd. 6 Monate) konstant, läuft es wohl doch auf eine OP vor der Einschulung hinaus.
In einem halben Jahr gibt es dann auch die nächste Refraktionsbestimmung. Die Okklusion wird nun jeden 2. Tag mit 1h durchgeführt.
Wir hoffen nun, dass Sohnemann die 25er-Folie akzeptiert. Diese wird ihn ja doch stark nebeln. Er mag nämlich zur Zeit die jetzige 15er Folie nicht tragen, da er von anderen Kindern gefragt wurde, warum seine Brille so komische Linien hat.....
Viele Grüße kurtel

[kurtel]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind


Hallo,
als Ergänzung zu obigen Termin ist noch zu sagen, dass auch ich unseren Augenarzt auf Kontaktlinsen angesprochen habe. Dieser ist der Ansicht, dass wir einen Versuch mit Schuleintritt wagen werden. Bis dahin wird wohl auch die OP erfolgt sein, die den Konvergenzexzess (hoffentlich) beseitigt. Die Kontaklinsen sollten dann während des Unterrichts getragen werden, während zu Hause die Brille zum Einsatz kommt.
Viele Grüße

[gast007]

Re: Konvergenzexzess Kleinkind

Hallo Kurtel, nach nunmehr 7 Jahren "Funkstille" würde es mich doch sehr interessieren, wie die Behandlung Ihres Sohnes weitergegangen ist, und ob sie einen Erfolg gebracht hat. Würde mich über eine Antwort freuen :-)