Tiefe Beinvenenthrombose

[anderle2]

Hallo,

vor dreieinhalb Monaten bin ich mit einer frischen Thrombose in die Gefäßchirurgie des St-Josef-Hospitas in Haan gekommen. Ich hatte am Samstag das erste Mal die Schmerzen und bin dann am Montag von meinem Internisten sofort in die Klinik überwiesen wurde. Für mich war es die erste Thrombose und das Ereignis kam vollkommen überraschend. Ich bin 44 Jahre alt und eigentlich gehören ich nicht zu der Risikogruppe. Ich bin gesund, rauche nicht und habe auch kein Übergewicht. Bei der Untersuchung stellte man einen Verschluß der tiefen Leitvenen von der Mitte des Unterschenkels bis zur Mitte des Oberschenkels fest. Nach der Diagnose war ich ziemlich erschüttert und habe drei Ärzte wiederholt gefragt, ob der Thrombus nicht aufgelöst werden könnte: Die Antwort war jedesmal ein kategorisches NEIN, da das Risiko viel zu hoch wäre. Mittlerweile kommen mir da so meine Zweifel, da ich nach eigenen Recherchen erfahren habe, dass eine Thrombolyse durchaus angewendet hätte werden können.

Meine Fragen an die Expertin:

Bin ich optimal behandelt worden, oder wollte man einen Privatpatienten nicht an eine spezialisierte Klinik (Venenzentrum) abgeben.

Was gibt es jetzt noch für Möglichkeiten?

Vielen Dank!


Anderle 2

Meine

[Dr. Schaaf]

RE: Tiefe Beinvenenthrombose


Sie sind richtig behandelt worden. Ich werde das heute abend genauer erlaeutern, auch die Therapiemoeglichkeiten.

Dr. Ive Schaaf

[Dr. Schaaf]

RE: Tiefe Beinvenenthrombose


Wie schon heute morgen gesagt, bin ich der Meinung, dass Sie richtig behandelt worden sind. Es gibt Leute, die das anders sehen - ich nicht. Das Risiko, an einer Lyse zu sterben ist gar nicht so klein. Dazu wollte ich konkrete Zaheln finde, was mir nur zum Teil gelungen ist, siehe Anlage. In meinem Kopf ranigert dieses Risiko bei 1% und das ist sehr viel, wenn man bedenkt, wie die Thrombose sonst verlaueft unter Antikoagulation und Kompression und Laufen.

Allenfalls bei drei betroffenen Etagen wuerde ich eine Lyse in Erwaegung ziehen (Unterschenkel, Oberschenkel, Becken = je 1 Etage). Die Langzeitergebnisse einer Thrombose zwischen Mitte Unter-und Mitte Oberschenkel (wie bei Ihnen) ist bei guter konservativer Behandlung nicht schlecht und dem steht bei Lyse ein nicht unerhebliches Risiko gegenueber, daher ist man allgemein eher zurueckhaltend mit der Indikation zur Lyse, allerdings in Lysezentren geht man eher aggressiver vor.

Was Sie jetzt tun koennen: Jeden Tag den Strumpf tragen, nachts nicht.
Jeden Tag mindestens 20 Minuten flott spazierengehen mit Strumpf, evtl auch zweimal am Tag.
ES SEI DENN das macht Probleme im Sinne von einer Schwellneigung oder einem Spannungsgefuehl.
Doppler- und Duplexkontrollen werden Ihnen zeigen, wie und wie schnell der Koerper repariert. Er hat im Prinzip zwei Moeglichkeiten: Entweder Wiedereroeffnung der verstopften Vene oder auftrainieren einer Umgehungsvene, die schon da ist, aber immer sehr viel kleiner war. Mit dem strammen Gehen geben Sie dem Koerper den richtigen Impuls, Transportwege in der Tiefe zur Verfuegung zu stellen. Die Kompression verhindert, dass der "leichte Weg" ueber die oberflaechlichen Venen genommen wird. Das ist nicht Sinn der Sache, sondern macht langfristig Krampfadern, die man dann nicht einmal entfernen darf.

Die Antikoagulation soll Komplikationen durch die Reparaturprozesse verhindern, genauer gesagt, dass kleine Gerinnsel zu Komplikationen wie z.B. einer Lungenembolie fuehren.

Langfristig muss man nach der Ursache der TVT suchen. Das bedeutet Blutuntersuchungen, die aber erst nach Absetzen des Marcumars erfolgen koennen.

Die Kompression wird bei TVT mit Oberschenkelbeteiligung heute meist 6 Monate empfohlen. Ich entscheide das gern individuell nach Doppler- und Duplexbefund. Kuerzer als 6 Monate ist schwierig, weil es diese Empfehlungen gibt. Aber laenger ist oft sinnvoll. Gruende koennen sein:
Die Reparaturprozesse sind noch nicht abgeschlossen.
Es finden sich Venenabschnitte mit kaputten Klappen, die zur Stauung fuehren koennen.
Ohne Strumpf kommt es zur Schwellung und zu Schmerzen.

In der vorgeschriebenen Zeit sollte der Strumpf jeden Tag den ganzen Tag getragen werden. ABER Wenn das Bein abends vorm Fernseher die ganze Zeit hoch liegt, kann man Ausnahmen machen. Auch ein freier Tag ab dem 4. Monat ist schon mal drin, wenn es einen wichtigen Grund gibt. Nach Ablauf der "Pflichtzeit" empfehle ich den Strumpf erst einmal stundenweise am Wochenende weg zu lassen und dann schrittweise weiter je nach Beschwerden. Ob er langfristig ueberhaupt und wenn ja bei welchen Gelegenheiten getragen werden muss, sollte individuell entschieden werden.


Dr. Ive Schaaf

Anlage: Stimmen aus Kompetenzzentren

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Problemstellung: Bei einem 30jährigen Patienten besteht eine frische Thrombose (Symptomatik seit 4 Tagen) des gesamten linken Beines, bis ins Becken reichend, ausgelöst durch eine Immobilisierung nach Sprunggelenksfraktur. Was tun?

Antwort: Beim Patienten besteht möglicherweise eine Lyseindikation (Alter<60, 3-Etagen-Thrombose, keine KI). Empfehlenswert ist eine Streptokinase-Lyse mit 9 Mio. I.E. Streptokinase über 6 h (d.h. 1,5 Mio. I.E./h) und anschließend einer 18stündigen Pause. Nach Ende der Lysephase sollte 2-stündlich die PTT kontrolliert werden, wenn sie unter 90 sec. fällt, sollte mit einer Vollheparinisierung begonnen werden (PTT zwischen 60 und 70 sec.). Die Lyse kann bis zu 5mal wiederholt werden unter täglicher Venendoppler-Kontrolle des Befundes. Die Chance einer Wiedereröffnung der Beinvenen liegt bei etwa 50%, das Blutungsrisiko bei 1%. Der Patient muß vor Behandlungsbeginn über das ca 0,5%ige Risiko einer Hirnblutung aufgeklärt werden. Ohne Lyse ist das langfristige Risiko (10 bis 20 Jahre) eines postthrombotischen Syndroms bei ca. 10-20%.

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Die Indikation zur invasiven Therapie mit Lyse-Behandlung oder Operation muß insgesamt sehr streng gestellt werden. Nach anfänglicher Euphorie über die Lyse-Therapie überwiegen heute die bedenken über die Risiken und Komplikationen einer solchen Therapie. Für eine Lyse-Therapie sollte das Patientenalter unter 65 Jahren liegen und ansonsten keinerlei Kontraindikationen bestehen.

xxx

Einer thrombolytischen Therapie steht man aufgrund schwerer Blutungskomplikationen allgemein eher zurückhaltend gegenüber. Laut einer Sammelstatistik von 13 randomisierten Studien mit 116 Patienten sind schwere Blutungskomplikationen 2,9 mal häufiger unter Thrombolyse als unter Heparin [30] . 2 tödliche intrazerebrale Blutungen traten bei 549 Patienten im Basler Kollektiv auf [21]. Nach der Sammelstatistik von Schulman kam es zu 0,7% tödlichen intrazerebralen Blutungen bei 1127 Thrombolysierten im Vergleich zu 0,2% bei 2305 Heparinisierten [80]. Jacobsen gab eine Altersabhängigkeit an, schwere Blutungskomplikationen kommen bei über 50-jährigen vor [44]. Eine Makrohämaturie trat unter Thrombolyse bei 10-20% der Patienten auf und zwang zum Studienabbruch [57, 58, 85]. Es fehlt der direkte randomisierte Vergleich zwischen Thrombolyse und Heparin bezüglich der schweren Blutungskomplikationen. Die allgemeinen Nebenwirkungen der Streptokinasetherapie sind meistens unbedeutend, hierzu zählen Fieber, Krankheitsgefühl und allergische Reaktionen [58, 85]. Das Lungenembolierisiko ist vergleichbar mit dem Risiko unter Heparintherapie. Bei Beckenvenenthrombose ist es möglicherweise leicht erhöht gegenüber der alleinigen Antikoagulation [57, 58, 68, 79, 80, 85].

archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2001/0294/pdf/dkmm.pdf