Prachytherapie bei Cleason 7 ?

[hope56]

Hallo ich bin neu in diesem Forum. Ich bin 52 und wohne in der Schweiz. Nachdem
mein PSA vor 1 1/2 Jahren von 3,75 auf nun 7,1 gestiegen ist weisss ich nun,
nach der Autopsie, dass ich einen rechts sitzenden Prostatakrebs entwickelt habe.
Der Cleason Wert ist 3+4=7 ! Mein Urologe sagt mir nun, dass eine Prachtherapie
bei 7 und mehr nicht mehr ratsam ist. Kann mir jemand einen Typ geben ob die Aussage richtig ist? Gibt es hier Leute die mit Gleason 7 trotzdem eine Brachytherapie gemacht haben? Wer kann mir einen Rat geben? Besten Dank für konstruktive Antworten.

[Dr. Kahmann]

RE: Prachytherapie bei Cleason 7 ?


Der Gleason ist lediglich ein Parameter vonmehreren mit dem man das Risiko eines organüberschreitenden Wachstums abschätzt, um dem Patienten die möglichen Therapieoptionen auf zu zeigen. Neben dem Gleason sind das der PSA, das klinische Stadium (war der Tumor tastbar oder nicht?), die Anzahl der positiven Biopsien, der Anteil der Tumorzellen an der gesamten Biospie in %, gab es perineurales Wachstum?
Erst in der Zusammenschau der Befunde kann man Sie richtig beraten. Gemäß der amerikanischen Leitlinien kann man einen Patienten mit Gleason 7 sehr wohl mit der Brachytherapie behandeln solange die anderen Faktoren stimmen. Sind weitere Faktoren ungünstig kann man eine kombinierte Therapie aus den Seeds mit einer leichten Bestrahlung von aussen durchführen, dann ist aber auch eine Radikaloperation nicht wirklich ratsam.
Bitte teilen Sie uns mit:
war der Tumor tastbar, wenn ja einseitig oder beidseitig
wieviele Biospien waren vom Tumor befallen
perineurale Invasion in der Biopsie beschrieben
Anteil der Tumorzellen an der Biopsie in %
Dann kann ich Ihnen gerne noch spezifischer antworten.

[hope56]

RE: Prachytherapie bei Cleason 7 ?


Hallo nochmals und besten Dank für die rasche Antwort.
Bei mir ist der Tumor gut tastbar auf der rechten Seite. Bei der Biopsie wurden acht Proben entnommen. Rechts waren alle Proben positiv. Links wurde keine Krebszellen entdeckt. Der Urologe sagt mir , dass es gut stehe und der Tumor noch auf die Prostata beschränkt ist.

Der Patologe schreibt hier im seinem Bericht:
Makroskopie:
51. Basis rechts: mittelfristiger hellgrauer Biopsiezylinder 16mm
52. Mitte rechts: ähnlicher Zylinder 12mm
53. Apex rechts: fester Biopsiezylinder je 14mm
54. links: 2 hellreaue mittelfeste Zylinder je 15mm. (ho)

Mikroskopie:
51. Nahezu Vollständige und diffuse Durchsetztung des Zylinder zwischen ortsansässigen Drüsen von Gruppen mikroglandulären Verbänden mit Kubischen
bis Zylindrischen Epithel, blassem Zytoplama und vergrösserten Kernen mit grossen Nukleonen. Intraluminaler saurer Schleimhaut.

52. Ausgedehnte Infilträre ähnlicher Beschaffenheit zwischen ortständigen Drüsen
z.t. auch mit entrundeten Konturen kleiner Verbände und Tendenz zu konfluierendem Wachstum.

53. Ähnlich beschaffene neoplastische Infiltrate im gesamten Zylinder.

54. Gruppierte Drüsenkleinen Kalibers mit atophren Epitel, diekret Sekretetention und spärlichen perigulären entzündlichen Infiltraten. Kein Tumor.

Diagnose:
Prostatapiopsiezylinder mit ausgedehnten Infiltraten eines mässigen differenzierten Adenokarzinoms in proben 19951 - 19953. (rechts)
Tumorfreier Biopsiezylinder (links) mit leichten bis mittelgradigen Parenchymveränderungen.

Gleason score 3+4 = 7

Ich hoffe, dass Sie mit den Angaben etwas anfangen können.

Ich bis sehr unschlüssig ob ich nicht doch sicherer eine entfernung der Prostata anstreben soll oder ob die Brachytherapie eine echte alternative ist?
Würden Sie eine Operation noch dieses Jahr empfehlen?

Besten Dank für Ihre Bemühungen Geri

[win]

RE: Prachytherapie bei Cleason 7 ?


Guten Tag, sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,

Sie haben geschrieben:

"Gemäß der amerikanischen Leitlinien kann man einen Patienten mit Gleason 7 sehr wohl mit der Brachytherapie behandeln solange die anderen Faktoren stimmen. Sind weitere Faktoren ungünstig kann man eine kombinierte Therapie aus den Seeds mit einer leichten Bestrahlung von aussen durchführen,...."

Wie kommen Sie automatisch auf die Seeds? "hope56" hat nur allgemein nach der Brachytherapie gefragt - diese sind wahlweise entweder die Seeds oder das sog. Afterloading, das letztere bekanntlich anwendbar auch bei ungünstigeren Werten wie PSA > 10 ng/ml etc., weil diese Therapieart viel höhere Strahlendosierung ermöglicht als die Seeds (deshalb heißt es auch HDR-Brachy = High Dose Radiation). Für deutsche Patienten ergibt sich dabei noch ein finanzieller Vorteil: Afterloading wird von den gesetzl. Kassen bezahlt, die Seeds nicht (von wenigen Ausnahmen abgesehen).

Erlauben Sie mir bitte bei dieser Gelegenheit eine Frage: Was halten Sie generell von Afterloading? Man hört ja sonst so wenig von dieser Therapie. Gibt es Ihrerseits Einwände? Haben Sie persönlich mit dieser Therapie bereits Erfahrungen gemacht? Sind die Afterloading-Nebenwirkungen mit denen der Seeds prinzipiell identisch oder sind sie schlimmer? Bezieht sich die o.a. Aussage der amerikanischen Leitlinien auf die Seeds oder auf das Afterloading?

Beste Grüße,
win

[Dr. Kahmann]

RE: Prachytherapie bei Cleason 7 ?


Die Tatsache, dass derTumor nur auf einer seite gefunden wurde, ist günstig. Leider waren alle auf der rechten Seite befallen, was für einen ausgedehnteren Tumor zumindest rechts spricht. Tatsbar bedeutet dann wohl cT2a. Insofern liegen bis auf den Gleason von 7 alle Parameter gemäß der amerikanischen Leitlinien für eine LDR-Brachytherapie (Seeds) vor. Wie gesagt, ist der Gleason von 7 eine Grenzwert, der im Einzelfall betrachtet werden muss. Auch die Radikaloperation ist lediglcih eine lokale Therapie und kann auch im Falle einer Kapselüberschreitung den Tumor nicht heilen. Eine Alternative, die win (multipel) anfragt ist das sog. Afterloading, bei dem eine Strahlenquelle kurzfristig in die Prostata eingebracht wird und dann wieder entfernt wird. Dazu wird noch eine leichte Bestrahlung (45-50,4 Gy) von aussen gegeben. Diese Art der Brachytherapie ist in den meisten Leitlinien lediglich für fortgeschrittene Tumoren vorgesehen, also nicht wirklich für die Konstellation, wie sie bei Ihnen vorliegt. Die Frage nach dem Zeitpunkt ist schwierig. Ich berate meine Patienten üblicherweise dahingehend, dass sobald die Entscheidung getroffen wurde, dass eine Therapie eingeleitet werden soll und auch entschieden wurde, welche Therapie es sein soll, dass dann auch nicht mehr lange zugewartet werden sollte. Auf der anderen Seite ist der Prostatatumor ein langsam wachsender Tumor, bei dem eine kurze Wartezeit sicher nicht entscheidend ist.

[hope56]

RE: Prachytherapie bei Cleason 7 ?


Mit interesse habe ich Ihre sehr interessanten und kompetenten Antworten gelesen, die mir den entscheidenden, wichtigen Anstoss zu meiner heutigen Entscheidung gegeben hat. Ich werde mich nun von einem erfahrenen, Urologen
(200-300 Ops/Jahr) die Prostata in einem Züricher Privatspital (Hirslanden) entfernen lassen.................. irgend wann muss man sich ja entscheiden. Besten Dank!

[win]

RE: Prachytherapie bei Cleason 7 ?


>> "Eine Alternative, die win (multipel) anfragt ist das sog. Afterloading, [...]. Diese Art der Brachytherapie ist in den meisten Leitlinien lediglich für fortgeschrittene Tumoren vorgesehen, [...]." <<
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Danke, Herr Dr. Kahmann,

für Ihre Information hinsichtlich Afterloading, doch meine Eingangsfragen "Haben Sie persönlich mit dieser Therapie bereits Erfahrungen gemacht? Bezieht sich die o.a. Aussage der amerikanischen Leitlinien auf die Seeds oder auf das Afterloading?" würde ich noch gerne beantwortet wissen.

Ferner bitte ich um Auskunft, welche Leitlinien sie mit den "meisten Leitlinien" meinen, die Afterloading "lediglich für fortgeschrittene Tumoren vorsehen". Die Leitlinien für Diagnostik und Therapie der Deutschen Gesellschaft für Urologie (http://www.dgu.de/index.php?id=350) konnten Sie nicht gemeint haben, denn diese sind bereits seit Juni 2002 (Therapie des Prostatakarzinoms) bzw. seit Sept. 2003 (Radiotherapie des Prostatakarzinoms) ungültig und m.W. durch nichts ersetzt worden, also nicht anwendbar, sodass es nunmehr seit über 2-3 Jahren überhaupt keine Leitlinien Ihres Dachverbands in Sachen Therapie des Prostatakarzinoms inklusive der Radioonkologie, auf die Sie sich berufen können, mehr gibt. Also: Welche Leitlinien wurden hier zitiert?

Gruß,
win

[Dr. Kahmann]

RE: Prachytherapie bei Cleason 7 ?


Hallo win,
Sie sprechen ein wichtiges Problem mit den Leitlinien speziell der deutschen Gesellschaft für Urologie an. inige der Leitlinien der DGU sind bereits seit eiiger Zeit überfällig und müssten erneuert werden. Dennoch sind gerade bei den wichtigen und interessanten Problemen in der Urologie die Interessenslagen der beteiligten Mitglieder der Kommissionen (die sich zu einem Großteil aus Klinikdirektoren zusammensetzen) so divers und komplex, dass es bei oftmals stritztiger Studienlage nur sehr schwer zu einer Einigung kommt und dann die Leitlinien nicht zeitgerecht erneuert werden. Dennoch muss man in Ermangelung von neuen Leitlinien die alten weiterhin als Leitschnur nutzen, da sich auch Gerichte im Zweifelsfall an diese Empfehlungen halten werden.
Es gibt übrigens auch Empfehlungen der DEGRO (Strahlentherapeuten) zum Afterloading. Diese sehen auch die fortgeschrittenen Tumoren als Indikation vor.
In den USA wird das Afterloading wie wir es hier in Europa anwenden für die Prostata nicht so häufig angewendet.Es gibt dort auch einige Gruppen, die das Irridium Afterloading ohne nachfolgende externe Bestrahlung bei low risk Patienten einsetzt. Dies hat sich jedoch nicht bei großen Patientenzahlen durchsetzen können, da die Seedimplantation das schonendere Verfahren zu sein scheint. Die Info bezüglich der ABS bezog sich lediglich auf die Seeds, Afterloading wurde in diesem Paper nicht diskutiert.