Therapie

[Eric2]

Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,
ich bin 66, sportlich, habe seit Jahren einen langsam steigenden PSA-Wert. Tastbefund immer unauffällig, Prostata "klein" und weich, Ultraschall immer unauffällig. Harnlassen: Deutlich reduzierter Druck, erhöhte Häufigkeit, aber keine wirklichen Probleme, Nachtröpfeln manchmal unangenehm. Bei PSA 4,5 habe ich mir jetzt eine Biopsie machen lassen: Eine von 8 Proben (links) positiv: Umschriebene Infiltration durch ein Prostatakarzinom, Malignitätsgrad Gleason-Score 6 (3+3), 20 % eines Punktionszylinders einnehmend, pT1c. Teilweise adenomatöse Drüsen, teilweise zystisch atrophische Drüsen der übrigen Punktionszylinder.
Ich habe mir Ihre Beiträge in diesem Diskussionsforum durchgelesen (sehr positiver Eindruck!) und erwarte, dass Sie mir zur internen Bestrahlung als Therapie raten, mit der Begründung, dass diese einen viel kleineren Eingriff bedeutet als die radikale Prostatektomie und eine geringer Rzidivrate hat. Das Erste ist klar, zum Letzteren habe ich aber bitte noch ein paar Fragen: Wenn operativ der Tumor vollkommen entfernt wird, gibt es m. E. kein Rezidiv. Umgekehrt tritt ein Rezidiv nur dann auf, wenn ein Rest des Tumors außerhalb des entfernten Bereiches übrig bleibt. Aber ist das bei der Bestrahlung nicht zunächst genauso: Ein bestimmter Bereich wird völlig zerstört. Wenn es zu einem Rizidiv kommt, so wohl nur, weil der Bereich eben zu klein war. Ist der zerstörte Bereich bei der (inneren) Bestrahlung nicht prinzipiell kleiner als bei der Operation, da bei letzterer auch die Samenbläschen und einige Lymphknoten mit entfernt werden? Außerdem könnte bei der Bestrahlung ja auch im Übergangsbereich von hoher zu niedriger (lokaler) Dosis ein strahlenbedingter neuer Tumor auftreten. Also müsste m. E. die Rezidivrate bei der Bestrahlung prinzipiell höher sein als bei der Operation, das wäre dann gegenüber der Schwere des Eingriffes abzuwägen.
Zur (inneren) Bestrahlung noch eine Frage: Welches Isotop mit welcher Halbwertszeit, Strahlenart und Reichweite im Körpergewebe?
Bei der Operation scheinen Sie die klassische Methode mit "großem" Schnitt zu bevorzugen. Warum eigentlich? Mir erscheint eigentlich die Da Vinci Methode am Sinnvollsten.
Und schließlich noch: HIFU kommt nach meinem Eindruck bei Ihnen ganz schlecht weg. Warum eigentlich? Ist die Gewebezerstörung unvollständiger als bei der (internen) Bestrahlung? Die Frage des ausreichend großen Bereiches der Gewebezerstörung (Verbleiben von Resten des Tumors) müsste doch bei HIFU und interner Bestrahlung gleich sein? Und abschließend noch: Kann man bei HIFU im Falle eines Rezidivs mit vergleichbar guten Chancen nachträglich operieren, es also gewissermaßen zunächst mit HIFU versuchen und wenn das nichts bringt immer noch mit gleichen Chancen wie bei sofortiger Operation halt später operieren?
Für eine baldige Antwort wäre ich dankbar.
Mit freundlichen Grüßen
Eric2

[Burger]

Re: Therapie


Hallo,

ich möchte nur auf einen Teilaspekt Ihrer Fragen eingehen, dem Rezidivrisiko nach der Therapie:

Lt. Kattan-Nomogramme, das sind statistische Vorhersagemodelle, die an einer Vielzahl von Patienten entwickelt wurden, haben alle drei Therapien, wie OP, externe Besrahlung oder Brachytherapie ungefähr die gleiche Chance:

rund 90% Wahrscheinlichkeit auf Rezidivfreiheit in den nächsten 5 Jahren nach der Behandlung.

Die OP mit 92% etwas besser, als externe Bestrahlung und Brachytherapie mit 91%.

Unter Kombination mit einer externen Bestrahlung schneidet die Brachy mit 84% noch etwas besser ab.

Die alles unter der Voraussetzung, dass ich Ihre Daten richtig eingegeben habe.

Herzliche Grüße

Hansjörg Burger
Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Rhein-Neckar e.V.

[Dr. Kahmann]

Re: Therapie


Zunächst Danke an Burger, der die Heilungswahrscheinlichkeiten aufgezeigt hat. Ich benutze für meine Überlegungen auch immer die Kattan Nomogramme, diese sind im Internet zufinden. Die Heilungswahrscheinlichkeiten sind im Niedrig-Risiko Bereich wie bei Ihnen praktisch identisch bei den 3 Standardverfahren (OP, ext. Bestrahlung, Seeds). Die Rezidivrate wird bei der inneren Bestrahlung nicht geringer sein (denke auch nicht, dass ich dies normalerweise behaupte)
Ich rate nicht unbedingt zur inneren Betsrahlung, die Entscheidung, welche Therapieoption gewählt wird, muss vom Patienten ausgehen. Es ist jedoch gesichert, dass gerade im Bereich der Inkontinenz die Risiken bei der OP um ein Vielfaches höher ist. Der Bereich der durch die innere Bestrahlung behandelt wird, ist im Endeffekt fast genaiuso groß und in manchen Bereichen größer als bei der OP. Im Bereich der Samenblasen wird ein geringerer Anteil bestrahlt in anderen Bereichen kann die Strahlungweite so gewählt werden, dass ein Sicherheitssaum von einigen mm um die Prostata erzielt wird. In der Tat sind Rezidive nach der Brachy oft ausserhalb der Prostata und man muss davon ausgehen, dass diese Tumorzellen schon zum Zeitpunkt der Therapie dort waren. Diese erreichen Sie auch nicht mit der OP, weshalb die Rezidivraten der beiden Optionen ähnlich sind. Wir benutzen das Isotop I-125, die HWZ ist 60 Tage.
Bei der HIFU verhält es sich anders, die HIFU hat nur eine Eindringtiefe vom ca. 3 cm. Die HIFU Sonde liegt im Enddarm und es werden durch diese 3 cm oftmals nicht alle Bereiche der Prostata erreicht. Deshalb sind die Langzeitergebnisse der HIFU auch deutlich schlechter als die der OP oder der Brachy. Eine OP nach HIFU wird stark erschwert sein, da die Grenzschichten, an denen man sich zur OP orientiert, verbacken sind. Auch wird zur HIFU oftmals zur Größenreduktion der Prostata eine transurethrale Resektion vorgeschaltet, diese erschwert zudem die OP.
Die OP mit DaVinci ist die gleiche Op wie offen , lediglich die Hilfsmittel sind anders. Ein guter Operateur wird offen die gleichen Ergebnisse erzielen wie mit dem DaVinci. Ob die neue Technik Vorteile oder Nachteile hat wird man erst in Langzeitbeobachtungen sehen, die es jetzt jedoch noch nicht gibt.

[Eric2]

Re: Therapie


Sehr geehrter Herr Burger,
ganz herzlichen Dank für Ihre prompte Antwort. Gehe ich richtig in der Annahme, dass Sie sich an einer Stelle vertippt haben: Die Wahrscheinlichkeit für eine Rezidivfreiheit in den nächsten fünf Jahren bei Kombination von externer Bestrahlung und Brachy beträgt vermutlich 94 % und nicht 84 %?
Mit freundlichen Grüßen
Eric2

[Eric2]

Re: Therapie


Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,
vielen Dank für Ihre rasche Antwort. Ich habe mir die Kattman-Nomogramme im Internet herausgesucht. Wenn ich richtig gesehen habe, stammen die etwa aus den Jahren 2000 bis 2002. Ebenfalls im Internet gefunden habe ich den Abschlussbericht N04-02 zur Interstitiellen Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom. Dieser kommt - obwohl wesentlich jünger, Januar 2007 - zu einem sehr zurückhaltenden Ergebnis, die vorliegenden Studien wären einfach noch nicht ausreichend aussagekräftig, um die Brachytherapie vergleichend beurteilen zu können. Ist damit auch die Aussagekraft der Kattmann-Nomogramme in Frage gestellt? Oder ist eher der genannte Abschlussbericht mit Vorsicht zu genießen?
Im Moment verstehe ich, dass sowohl bei der Prostatektomie als auch bei der Brachytherapie (jedenfalls bei pT1c und Gleason-Score 3+3) der Tumor in der Prostata bzw. im behandelten Bereich vollständig beseitigt wird und ein Rezidiv nur dadurch zustande kommt, dass Tumorzellen schon bei der Therapie außerhalb dieses Bereiches angesiedelt waren. Dann muss die Rezidivrate natürlich auch gleich sein. Muss man bei der Brachytherapie nicht aber auch - wenn auch erst nach vielen Jahren - mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit von strahlenbedingtem Krebs im Übergangsbereich von hoher zu niedriger Dosis rechnen? Das wäre zwar kein Rezidiv im eigentliche Sinne, aber eben doch auch Krebs. Wie groß ist überhaupt die Reichweite der Strahlung von Jod-125 in Körpergewebe?
Hinsichtlich HIFU schreiben Sie, dass eine eventuelle spätere Operation dadurch wesentlich erschwert wird, dass die Grenzschichten verbacken sind. Wie ist das bei der Brachytherapie? Wodurch werden überhaupt die durch die Strahlung abgetöteten Zellen beseitigt? Wird damit automatisch auch ein freies Volumen geschaffen, sodass eine vorherige Einengung der Harnröhre (sei es durch den malignen Tumor oder durch eine gutmütige Schwellung der Prostata) gleich mit beseitigt wird (reduzierter Druck beim Wasserlassen)?
Mit freundlichen Grüßen
Eric2

[Dr. Kahmann]

Re: Therapie


Der Bericht relativiert die Aussagefähigkeit der Katta-Nomogramme nicht wirklich. Es wird angemerkt, dass keine randomisierten Studien zur Brachytherapie vorliegen, diese liegen aber auch nicht zur Radikaloperation oder externen Bestrahlung vor. Insofern sind die Nomogramme die einzig wirkliche Vergleichsmöglichkeit. Es gab im letzten Jahr eine studie zur Frage der Zweittumoren nach Bestrahlung der Prostata, hierbei zeigte sich nach einer externen Bestrahlung langfristig (< 10 Jahre) ein erhöhtes Risiko für Enddarm- oder Blasentumore. Das Risiko für Enddarmtumore war nach Brachytherapie nicht gegeben und für Blasentumore nur minimal gegeben. I-125 hat eine Halbwertsdicke von wenigen Milimetern, was die Weite der Strahlung im Gewebe sehr stark begrenzt. Auch bei der Brachytherapie kommt es zu Veränderungen im Gewebe der Prostata. Nach Ausagen der erfahrenen Operateure (z.B. Prof. Heidenreich in Köln) ist die OP nach Brachytherapie jedoch nicht sehr erschwert und deutlich einfacher als nach externer Bestrahlung. Es entsteht durch die Brachy keine eigentliche Höhle, das Volumen der Prostata kann langfristig jedoch etwas schrumpfen.

[Eric2]

Re: Therapie


Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,
vielen Dank für Ihre erneute ausführliche Antwort. Ich habe im Internet neben den Kattan-Nomogrammen auch noch die MSKCC-Nomogramme „Prediction Tools“ gefunden. Dabei erhalte ich für die 5-jährige rezidivfreie Entwicklung im Falle der Prostatektomie mit 93% praktisch das gleiche Ergebnis wie bei den Kattan-Nomogrammen (92%), bei der Brachytherapie aber mit nur 44 % (gegenüber 91 %) ein sehr viel schlechteres Ergebnis. Wenn ich da nichts falsch gemacht habe, wie ist dieser große Unterschied zu erklären? Wenn ich richtig gesehen habe, ist Dr. Kattan am MSKCC beschäftigt und beiden Nomogrammen liegen bezüglich Brachytherapie Ergebnisse bis etwa 2000 zugrunde. Damit sind die unterschiedlichen Ergebnisse noch schwerer verständlich. Oder zeigen die nur, dass die Basis für die Nomogramme doch noch viel zu dünn ist (bzw. 2000 war, gibt es neuere Ergebnisse?)?
Sie schreiben von einer Studie des letzten Jahres, die sich mit Zweittumoren nach externer Prostatabestrahlung beschäftigt. Sind dabei keine Zweittumore in der Prostata gefunden worden, oder werden solche als Rezidiv angesehen? Dass Brachytherapie hinsichtlich des Enddarms viel günstiger ist, ist klar. Wie groß aber sind die Unterschiede in der Strahlenexposition der Blase (immerhin ist bei der Brachytherapie die Strahlendosis der Prostata deutlich höher als bei der externen Bestrahlung und gar so schwach ist die Strahlung von J-125 mit knapp 180 KeV ja auch nicht)?
Sie schreiben, dass bei der Brachy keine eigentliche Höhle entsteht. Darf (bzw. muss) ich das so verstehen, dass ich, weil ich jetzt schon beim Wasserlassen nur mehr sehr geringen Druck habe, in einiger Zeit nach der Brachy doch mit der Notwendigkeit einer Aushobelung der Prostata rechnen muss? Welche Erfahrungen gibt es diesbezüglich, sowohl in Bezug auf die Notwendigkeit von späteren Operationen, als auch in Bezug auf Erschwernisse durch infolge der Brachy verändertes Gewebe, bzw. durch die in der Prostata verbleibenden Metallzylinder?
Wenn ich mich wirklich zur radikalen Operation entschließe, zu welcher Methode würden Sie mir raten?
Mit freundlichen Grüßen
Eric2

[Dr. Kahmann]

Re: Therapie


Ich kann mir nicht vorstellen, dass die Nomogramme so divergieren, da beide aus der gleichen Feder entstanden sind und die gleichen Patienten nachuntersuchen.
Bei der Frage nach Zweittumoren, bezeichnet man erneut auftretende Tumoren in der Prostata zunächst als Rezidiv. Die Unterscheidung, ob es sich hier um einen neu aufgetretenen Tumor handelt und ob dieser durch die Bestrahlung entstanden ist , ist schwierig. Die Dosis bei den Seeds ist 145 Gy, die Energie ist aber keines wegs 180 keV sondern lediglich 27-30 keV und hat damit eine sehr geringe Durchdringung des Gewebes.
Falls die Prostata eher groß ist, besteht ein ca. 5% Risiko, dass Sie hinterher eine TUR-P benötigen, diese sollte frühestens 6 Monate nach der Brachytherapie erfolgen.
Ich bin immer noch eher der offenen OP zugeneigt.

[Eric2]

Re: Therapie


Sehr geehrter Herr Dr. Kahman,
vielen Dank für Ihre Antwort. Zu den Nanogrammen: Wenn ich auf der Homepage von MSKCC die Krebsart „Prostate Cancer“ auswähle, erscheint rechts ein Fenster mit „Prostate Nomogram“. „More“ eingeben öffnet ein neues Fenster, in dem man dann „open calculator“ anklicken kann. Dann muss man noch den Disclaimer akzeptieren und dann „Pre Teatment“ anklicken. Wenn ich in dem sich dann öffnenden Fenster folgende Werte eingebe:
Pre-Treatment PSA 4.5
Primary Gleason at Biopsy 3
Secondary Gleason at Biopsy 3
1992 Clinical Tumor Stage T1c
1997 Clinical Tumor Stage T1c
Current Age 66
# Positive Cores 1
# Negative Cores 7,
so erhalte ich als Rechenergebnis für die „Progression Free Probability Radical Prostatectomie 5 Years“ 93 % und den gleichen Wert für die Brachytherapie 44 %. Dieser letzte Wert ist bei analogen Eingaben im Kattan-Nomogramm etwa 91 %. Es besteht also nicht nur eine deutlich unterschiedliche Aussage zwischen dem MSKCC-Nomogramm und dem Kattan-Nomogramm, sondern in ersterem schneidet auch die Brachytherapie deutlich schlechter ab als die radikale Operation. Damit bin ich wieder sehr im Zweifel, ob ich nicht doch die Operation gegenüber der Brachytherapie vorziehen soll (für die Korrektur der Strahlenenergie von Jod-125 übrigens vielen Dank, ich weiß nicht mehr, wo ich die 180 KeV gelesen habe, aber sie sind eindeutig falsch).
Zur Operation schreiben Sie, dass Sie immer noch mehr der offenen OP zuneigen. Warum eigentlich? Alles, was ich dazu gelesen habe, ergibt für die Da Vinci Methode deutlich bessere Werte. Kann man denen nicht vertrauen, etwa nach dem Motto, dass ein jeder Krämer seine Ware lobt? Wenn ich mich trotzdem für Da Vinci entscheide, will ich Ihnen nicht zumuten, eine Empfehlung für eine Klinik abzugeben, aber worauf sollte ich bei der Auswahl besonders achten?
Mit freundlichen Grüßen und nochmals vielen Dank für Ihre Mühe
Eric2

[Eric2]

Re: Therapie


Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,
ich bin soeben auf einen Fehler draufgekommen, ich bitte um Entschuldigung: Ich habe meinen PSA-Wert mit 4,5 eingegeben, der Computer des MSKCC hat das aber als 45 verstanden. Gebe ich 4.5 ein, sind die entsprechenden 5-Jahres-Überlebensraten ohne Rezidiv 98 % für die Operation und 91 % für die Brachytherapie. Damit stimmt letzterer Wert gut mit dem Kattan-Nomogramm überein. Bei der Operation ist die Übereinstimmung weniger gut (98 gegenüber 93 %) und im MSKCC Nomogramm verbleibt ein immerhin noch beachtlicher Vorteil der Operation.
Mit freundlichen Grüßen
Eric2

[Dr. Kahmann]

Re: Therapie


44% sind bei Ihren Werten sicher falsch. Wir haben unsere eigenen Statistiken (extern durch die Charite geführt!!), die auch Werte um und über 90% anzeigen. 44% ist falsch!.
Die besten Operateure in Deutschland sind sicher die Kollegen in Hamburg um Prof. Huland. Diese Kollegen benötigen keinen DaVinci, um eine exzellente OP zu erbringen. Es ist bisher nicht bewiesen, dass DaVinci gleiche oder bessere Ergebnisse erbringt als die offene OP.

[Dr. Kahmann]

Re: Therapie


Zu beachten ist jedoch, dass der Vorteil der Radikaloperation nicht statistisch signifikant ist. Dies haben die Studien gezeigt.