Nachweis eines HCC

[gangjan]

Sehr geehrter Herr Prof. Dr. Wust,

meine Fragen beziehen sich auf den sicheren Nachweis eines HCC und um die weitere Vorgehensweise, Abklärung mit MRT, Sono und Blutbild.

Diagnose:
Chronische Hep C mit Zeichen beginnender Zirrhose, Erstdiagnose vor etwa 20 Jahren, Geno Typ 1 (Child-Pugh A), Diabetes Typ 2, Arterielle Hypertonie.

Leberwerte:
GOT: 5,2
GPT: 5,1
gamma-GT 7.3
Thrombozyten 73-

Sonographie:
Zirrhose (ICD-K74.6), ARFI >2,5. Lymphknoten am Truncus 23mm. Gallenwege: DHC 8,4mm. Gallenblase: Cholezystolithiasis.(ICD-K80), 3 Steine. Milz: Ausgeprägte Splenomegalie (ICD-R16.1)

Radiologie:
Hepatosplenomegalie mit Zeichen einer beginnenden Leberzirrhose. Hypervaskularisierter intrahepatischer Herdbefund im Segment II (1,3 x 1,6 cm), ct-morphologisch nicht sicher zu differenzieren.
Primovist MRT der Leber empfohlen.
Intraabdominelle LKS, prinzipiell vereinbar mit einem Lymphom, DD im Rahmen der chronischen Hep C. Hämatologische Abklärung empfohlen.

Die Empfehlung des Tumorboards: Tace und LTx-Evaluation

Dies erscheint mir nun doch im Hinblick auf die Nebenwirkungen, möglichen Komplikationen und Risiken bei einer Tace und späterer LTx als verfrüht, zumal auch AFP bei 36,1+ und Ca 19-9 bei 19,0 keinen Hinweis auf einen Tumor zulassen. Auch gehen 60-80% der Leberzellkarzinome mit einer gesteigerten AFP-Freisetzung einher.
Aufgrund meiner Histologie, erklärte mir der zuständige Assistenzarzt, ist sicher von einem HCC auszugehen, deshalb wäre es auch nicht mehr notwendig weitere Abklärungen vorzunehmen.
Er bezog sich im weiteren Gespräch auf den amerikanischen Standard wobei ein einziges bildgebendes Verfahren als Nachweis genügen soll. Die EASL-Leitlinie sieht aber zumindest in der Sono 2 bildgebende Verfahren vor.

Für mich wäre es zunächst wichtig weiter abzuklären, ob es sich überhaupt um ein HCC handelt, auch wenn eine große Wahrscheinlich besteht.
Dazu liefert ein MRT etwas exaktere Ergebnisse als ein CT.
Auch denke ich sollte noch eine Kontrast Sono gemacht werden um eine eventuelle Progression des Herdes festzustellen (CT war im Mai).
Ich bin 60 Jahre und eine Therapie des Hep C mit Telaprevir nach Zulassung ist geplant. Ansonsten habe ich weder Schmerzen, Gelbsucht noch andere Zeichen die auf ein HCC hinweisen.

Welche Meinung haben Sie zu dem Vorgehen der Klinik? Kann ich auf MRT und Kontrast Sonographie bestehen, oder soll ich besser die Klinik wechseln? Könnte der Herd auch eine nichtmaligne Läsion sein (z.B. Regeneratknoten, dysplastische Knoten, Hämangiome, Fokal Noduläre Hyperplasie oder Adenom) die keine oder eine andere Behandlung erfordert?

Für eine baldige Antwort wäre ich Ihnen sehr verbunden.

Mit freundlichen Grüßen

[Prof. Wust]

Re: Nachweis eines HCC


Wenn eine histologische Untersuchung erfolgt ist (wie Sie schreiben), kann wohl an dem HCC kein Zweifel bestehen. Was soll dann weitere Bildgebung noch an Erkenntnissen bringen? Allerdings schreiben Sie nichts von einer Biopsie, obwohl das die wichtigste Untersuchung ist. Grundsätzlich ist der Nachweis eines HCC in einer zirrhotischen Leber mit Bildgebung schwierig, egal welches Verfahren. Ich gehe daher davon aus, dass eine histologische Abklärung erfolgt ist.

[gangjan]

Re: Nachweis eines HCC


Sehr geehrter Herr Prof. Dr. Wust,

vielen Dank für ihre Nachricht.

Entschuldigen Sie bitte, aber ich vergaß zu schreiben, dass weder eine histologische Untersuchung durchgeführt wurde noch ein histologischer Befund vorliegt, da auch keine Biopsie entnommen wurde.

Die Biopsie wurde aber zu Beginn der Behandlung meiner Hepatitis C vorgeschlagen, um in einer amerikanischen Studie aufgenommen zu werden. Ich habe mich jedoch für das Warten auf die Zulassung von Boceprevir und Telaprevir entschieden und auf die Teilnahme dort verzichtet.

Zudem bestand meinerseits schon vor Entdeckung des Herdes keine Akzeptanz für eine Biopsie, da auch die Leberbiopsie ungenau sein kann. Sie unterliegt einem erheblichen "sampling error". Mir ist auch bekannt, dass Entnahmen aus verschiedenen Bereichen der Leber komplett unterschiedliche Befunde aufweisen können.

Zudem besteht nun das Risiko bei Tumor verdacht in einer massiven Aussaat des Tumors (peritoneal), Stichkanal-Metastasen und Verletzung benachbarter Organe.

Nach den mir vorliegenden Informationen ergibt die Summation heutiger bildgebender Verfahren eine Sicherheit von 98%. Damit wäre die Leberbiopsie als Goldstandard zur Diagnosesicherung obsolet.


Mit freundlichen Grüßen

[Prof. Wust]

Re: Nachweis eines HCC


Der Goldstandard ist immer und grundsätzlich die histologische Abklärung, wobei diese Abklärung natürlich auch mit einer Operation, ev. in Verbindung mit einer Resektion, möglich ist. Sie werden wohl keinen Arzt finden, der eine Therapie ohne histologische Sicherung durchführt. Die von Ihnen angegebenen 98% sind ziemlich beschönigend und können nicht begründen, dass die histologische Abklärung durch radiologische Untersuchungen ersetzt werden kann. Notwendig wäre zumindest die Angabe der Sensitivität (Angabe der falsch negativen Ergebnisse) und Spezifität (Angabe der falsch positiven Ergebnisse). In diesem Zusammenhang ist unklar, was Ihre 98% bedeuten sollen. Die radiologischen Studien sind außerdem typischerweise hochselektionierte Fallsammlungen, die die Realität nicht abbilden und daher nicht als repräsentativ gelten können. Es können ja nur die Patienten in die Studien eingeschlossen werden, bei denen die Histologie vorliegt. Dann folgen retrospektive Auswertungen.
Natürlich steht es Ihnen frei, die histologische Abklärung abzulehnen, und weitere Verlaufskontrollen durchführen zu lassen. Das kann unter gewissen Umständen sinnvoll sein. Falls Sie bestmögliche Abklärung mittels Bildgebung anstreben, sollten Sie die MRT mit verschiedenen Kontrastmitteln einsetzen (Magnevist, Primovist, Gadovist). Eine Therapie kann aber erst nach histologischer Sicherung erfolgen.