Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

[diogenes]

Guten Tag,

Ich bin Jahrgang 1957. Im Nov 2011 bekam ich meine Prostatakrebsdiagnose. Einschätzung nach Biopsie:
T3 NX MX, Gleason 10, PSA 70ng/ml.

Nach CT und Knochenszintigramm (ohne Befund) bekam ich eine OP. Aus der Histologie (Dez 2011):
pT3b, G3, L1, pN0 (0/12), pM1 (LYM), R1; Gleason 9.
Zu N0 und M1 hieraus: Zwei prävesikale Lymphknotenmetastasen durch das Karzinom.

Jan '12 - Sep '13: Testosteronentzug (ADT) mit Trenantone, bis Nov 12 zusätzlich Bicatulamid 50mg/Tag.

Sommer 2012: Bestrahlung (IMRT 66Gy).

Seit Anfang 2013 dümpeln die PSA Werte um die Messwertgrenze (0,01-0,03 ng/ml nach LaRoche), ohne darunter zu sinken. Wegen großem Rückfallrisiko (siehe Keto, et al., 2012: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23245686) suchte ich im Aug 2013 eine Zweitmeinung.

Dieser Arzt schlug allen Ernstes vor, nach Rückfall zunächst lokale Maßnahmen zu prüfen und dann trotz noch vermuteter Hormonsensitivität eine Chemo mit Docetaxel durchzuführen. Dies habe eine kleine Heilungschance, während der Standardweg keine Heilungschance hat. Ich habe auch hier einschlägige Publikationen nachgelesen. Eine solch frühe Chemo ist nicht belastbar sinnvoll (z.B. eine Kleinstudie von Nakabayashi et al., 2013, Urology: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23452809). Andere Ärzte sagten klar, die Option der frühen Chemo sollte ich meiden wie der Teufel das Weihwasser.

Gleichwohl sitzt mir diese Option oder ein anderes "Russisch Roulette" um eine Heilungschance fest in meinem Kopf. Da es mir im Moment sehr gut geht, kann ich hieran auch sporadisch weiter arbeiten. Eine Entscheidung dazu steht auch jetzt nicht an. Gleichwohl ist Wissen auch dazu Macht, bzw "Nichtwissen macht nix" gilt hier nicht. Also zum Thema der Stand meines Wissens:
- Die große Europäische Studie STAMPEDE dürfte auf absehbare Zeit noch keine belastbaren Zahlen bringen.
- Der König Zufall brachte mir über meine Standardinformationsquelle, das "National Cancer Institute" folgende Presseerklärung:
http://www.cancer.gov/newscenter/newsfromnci/2013/E3805
Zur zugehörigen US-Studie CHAARTED gibt PubMed bis heute nur: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17111557

Daher frage ich nun in diesem zufällig gefundenen Forum:

1. ganz konkret zu meinem Problem: Was halten Sie von der Option "Frühe Chemo" als kleine Heilungschance mit dem Risiko einer bleibend schlechten Lebensqualität?

2. Etwas allgemeiner: Ich habe gelernt, Chemo greift in die Zellteilung ein und eine ADT bremst die Zellteilung. Chemo sei deswegen ziemlich erfolgreich bei schnell wachsenden Tumoren (z.B. Brustkrebs). Welchen Sinn macht daher die in STAMPEDE oder auch CHAARTED durchgeführte zur ADT adjuvante Chemo?

[Dr. Kahmann]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Die Datenlage zur frühen Chemo vor Hormontherapie ist sehr dürftig. Die von Ihnen zitierte Studie von Nakabayashi ist lediglich Phase II und ohne Kontrollarm. Die Remission in 11% der Fälle hätte man auch mit Hormontherapie über diesen Zeitraum erzielt.
Im Moment erscheint Ihre Situation mit PSA von 0,01-0,03 sehr stabil und aus der Literatur ergibt sich zwar eine mögliche Korrelation zwischen dem Nicht-Erreichen der Nachweisgrenze und einer Metastasierung, mögliche therapeutische Konsequenzen und Chancen, die sich daraus ergeben könnten, werden nicht dargestellt.
Derzeit sind mehrere Präparate kurz vor einer möglichen Zulassung als Therapie zwischen der LHRH-Hormontherapie und der Chemotherapie. Dazu kommt noch eine mögliche Option der Immuntherapie. Ich sehe die Chemo mit Docetaxel derzeit für Sie nicht wirklich indiziert.
Zu Ihrer 2. Frage: in den meisten Studien zu Therapie nach der LHRH Gabe wird diese dennoch fortgeführt, weil man davon ausgeht, dass zwar Zellklone vorhanden sind, die durch die LHRH Therapie nicht mehr beeinflusst werden können, gleichwohl werden noch andere Tumor-Zellklone durch den Hormonentzug positiv beeinflusst und um diese postulierte Wirkung nicht zu verlieren, setzt man die Hormontherapie fort.

[diogenes]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Lieber Herr Kahmann,

danke für die Antwort. Ich habe heute gesucht und nagelneue Guidelines der EAU zur Behandlung fortgeschrittenen PCa gefunden (Heidenreich et al., 2014: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24321502). Auch dort habe ich eine Chemo frühestens nach Kastrationsresistenz gefunden.

Aber so hatte ich meine Anfrage wirklich nicht gemeint:

Ich sehe die Chemo mit Docetaxel derzeit für Sie nicht wirklich indiziert.

Derzeit bin ich therapiefrei. Dies ermöglicht mir höchstmögliche Lebensqualität, woran sich gerne noch Jahre nichts ändern soll.

Geplant ist ein Abwarten, bis PSA mal >2ng/ml geworden ist. Frühestens dann soll eventl ein PET gemacht und lokale Behandlungsmethoden (OP oder Bestrahlung) geprüft werden. Zum derzeitigen PSA ist ein Faktor 100, so dass etwa 7-8 Verdopplungszeiten unbekannter Länge bei unbekanntem Wachstumsbeginn bedeutet.

Bis dahin werde ich aber auf dem Laufenden sein nicht nur über den Stand auch der frühen Chemo. Ein Baustein dazu ist Ihre Antwort.

[diogenes]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Lieber Herr Kahmann,

Dies war nie von prognostischer Relevananz

Ihre Situation mit PSA von 0,01-0,03 sehr stabil

und ist nun Geschichte. Mit PSA am 22.6. von 0,1, und am 6.7.von 0,22 ist die Stabilität rasant schnellen Wachstums (rechnerische Verdopplungszeit knapp 12 Tage) zwar nicht gegeben, gemütlich wird es nicht zugehen.

Daher stelle ich die Frage nach früher Chemo erneut, zumal Chemo gut bei schnell wachsenden Krebsarten wirkt. Weiterhin ist die Datenlage etwas dicker geworden. Zum ASCO meeting stellten Sweeney et al. dies vor:
http://meetinglibrary.asco.org/content/127755-144

Und ja, weitere Diagnosen sind vereinbart. Mich interessiert Ihre Meinung unabhängig davon aber zur frühen Chemo. Weiterhin ist nach Standard Therapie eine Heilung ausgeschlossen, sie kommt nicht mehr vor. Verbleibt die Frage, ob es beim Russisch Roullette der frühen Chemo überhaupt eine leere Patronenhülse im Revolver gibt.

[Dr. Kahmann]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

ie Datenlage für eine Chemo vor Hormontherapie ist weiterhin nicht gegeben. Die von Ihnen zitierte Arbeit trifft Ihre Situation nicht. Dort wurden metatstasierte Tumoren behandlet. Und dann auch entweder mit Hormonen alleine oder Hormone plus Chemo. Also keine Chemo vor Hormontherapie. Hier gibt es keine belastbaren Daten. Insofern wäre die Hormontherapie der nächste Schritt. Dazu ist der PSA aber noch zu niedrig.

[diogenes]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Lieber Herr Kahmann,

danke für die Antwort. Wie Sie meinem Eingangsposting entnehmen könnten, habe ich bereits 7 Trenantone Spritzen Testoreonentzug hinter mir (21 Monate). Bei einer derzeit rechnerischen PSA Verdopplung von knapp 12 Tagen ist es höchste Zeit, sich Gedanken zu machen. Das gilt besonders, wenn man Herr der Situation bleiben will und sich nicht die Handlung (jetzt leider alternativlos) aufzwingen lassen will.

PSA ist nach üblichen naturwissenschaftlichen Standards keineswegs niedrig. Die Messwertgrenze des Labors liegt bei 0,01. Da gibt es bereits den Faktor 10-20. Der Messabstand (13 Tage) ist in der Größenordnung der Wachstumgeschwindigkeit und daher lang genug für eine zuverlässige Schätzung der Verdopplungszeit von 10-14 Tagen. Die Zukunft wird zeigen, wie das Wachstum sich entwickelt. Liegt es weit außerhalb (z.B. >20 Tage), ist es mir zwar Recht aber für mich als erfahrenem Naturwissenschaftler ist die Methode der Bestimmung PSA-Verdopplung eine alberne Spielerei.

Aber gut, Sie müssen sich nicht damit befassen. Das ist für mich dann leider eine unabhängige Expertenmeinung weniger.

[Dr. Kahmann]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Ich verstehe, dass Sie mit meiner Antwort nicht zufrieden sind. Dennoch ist sie korrekt. Wie ich Ihren Ausführungen entnehme, haben sie derzeit keine Hormontherapie. Die früher für 21 Monate durchgeführte Hormontherapie ist zwar relevant, aber nicht für den derzeitigen PSA.

Weiterhin lässt sich trefflich streiten, wie man niedrig einstuft. Sie mögen zwar aus Ihrer naturwissenschaftlichen Sicht Recht haben, aus praktisch medizinischer Sicht jedoch nur bedingt oder gar nicht. Auch ist eine Verdopplungszeit mit der geringen Anzahl von Messwerten und in diesem niedrigen PSA-Bereich nicht wirklich aussagekräftig. Nichts desto trotz steigt der PSA und eine Therapie wird notwendig werden.

Wenn meine Annahme, dass Sie derzeit keine Hormontherapie haben, korrekt ist, wäre der nächste schritt der erneute Beginn derselben.

[raschwabe]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Hallo:-

Das Themw interessiert mich. Nach allem, was ich gelesen habe, greift die Hormontherapie bei hohen Gleason-Werten zu kurz. Sie erfasst Krebszellen nur bis etwa (!) Gleason 3+4 oder, wie die Zytopathologen klassifizieren, bei DNA peridiploid. Bei hohen Gleason-Werten führt die Hormontherapie sehr bald in die schwerer zu therapierende Kastrationsresistenz. Die hormonresistenten Anteile des Krebses wachsen während dieser Zeit unzureichender Therapie ungehindert weiter, so dass der Krebs bei Erreichen der Hormonresistenz schlimmer ist als zuvor.. Die "nach Studienlage" von der Urologie schließlich in Aussicht gestellte Chemortherapie trifft dann auf einen von Vortherapien unnötig geschwächten Körper und verschlimmert auch deren Risiken und Nebenwirkungen.
Man sollte sich daher Gedanken machen, fortgeschrittenen Prostatakrebs auf andere Weise zu therapieren als dies zur Zeit noch geschieht. Das Wirkungsspektrum der Chemotherapie ist größer als das der Hormontherapie. Das sollte genutzt werden, solange der Krebs noch klein ist, u.U. schon bei der Erstdiagnose.oder nach Auftreten eines Rezidivs.
Reinardo

[diogenes]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Lieber Herr Kahmann,

Sie haben Recht. Derzeit bin ich Medikamenten frei. Ihr Einwand zur vorliegenden Messreihe widerspricht auch keinen allgemeinen naturwissenschaftlichen Methoden und auch nicht meinem Beitrag dazu. Da die Zahl der Messwerte nicht beliebig steigerbar ist, muss auf der Grundlage vorgegangen werden. Ihr Ihr Vorschlag der Fortführung der Homontherapie entspricht dem Standard. Der ist sicher gut und benötigt keine Vorausplanung nach PSA Prognose.

Damit werde ich chronischer Patient und die Spirale der Gewalt nimmt ihren Verlauf nach Leitlinie und hoher Evidenz.

Eine unabhänge Meinung von Ihnen hier ist nun nicht mehr möglich, weswegen ich mich gerne für Ihre Mühe bedanke.

[diogenes]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Guten Tag,

die genannte Chemo ist nun Out. Ich hatte nun im Oktober ein PET und es wurde ein Lokalrezidiv (2cm) und 2 Lymphknotenmetastasen nahe der Lendenwirbel festgestellt. Gegen das Lokalrezidiv ist nun ein HIFU und gegen die Metastasen eine Bestrahlung geplant. Vorher komme ich zur Biopsie des Rezidivs. Dort frage ich auch aber nun Sie:

Mein PSA zeigt seit September kein Wachstum mehr sondern liegt praktisch konstant bei 1. Die PSA Verdopplungszeit ist zu Anfang < 1 Monat. Was heißt das? Kein PSA Wachstum-> kein PCa Wachtum? Wenn dem so ist, kann die Behandlung nicht warten, bis PSA steigt und Werte mindestens >2 oder 4 erreicht? Das wären dann Monate geschenkter Lebenszeit ohne riskante Nebenwirkungen.

Was sagen Sie? Kann durch die Biopsie die übliche Parallelität zwische PSA und PCa geprüft werden?

Die PSA Werte mit Datum im Einzelnen:
14.03.: 0,01
01.07.: 0,12
14.07.: 0,26
28.07.: 0,44
08.08.: 0,6
01.09.: 0,94
22.09.: 1,1
29.09.: 1,1
17.10.: 0,9
18.11.: 0,98

[Dr. Kahmann]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Nur noch mal kurz zum Vergewissern: bekommen Sie derzeit irgendeine medikamentöse Therapie für den Prostatatumor?

[diogenes]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Guten Tag, zur Vergewisserung kurz meine Therapiegeschichte:
- PSA Startwert: 70ng/mL
- Radikale Prostatektomie Dez '11
- Bestrahlung Prostataloge mit 60Gy: Sommer '12
- Trenantone 7mal von Jan '12 bis Juni '13
- PSA bis März '14 um die Nachweisgrenze.

Ich bekomme keine Medikamente ab Sommer '13. Ich denke, jeder Tag ohne Hormontherapie, ist ein geschenkter Tag bis zur Kastrationsresistenz, wenn die Krebslast anders (z.B. mechanisch) klein gehalten werden kann. Da dies (z.B. HIFU oder Bestrahlung, oder Radikaloperation) ein hohes bleibendes Nebenwirkungsrisiko hat, freue ich mich um jeden Tag des Lebens ohne Therapie.

Daher meine Motivation, mir nicht einfach so das Trenantone geben zu lassen. Außerdem hat das auch starke Nebenwirkungen, die ich aber erst mit Rückkehr des Testosterons merkte: Neigung zu Depression, man wird "dick, faul und gefräßig". Ich habe ohne Not seit Sommer '13 etwa 10kg abgenommen! Meine Muskelmasse und Kondition haben deutlich zugenommen.

[Dr. Kahmann]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Ist denn parallel zum PSA auch immer der Testosteronwert bestimmt worden?

[diogenes]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Nein, Testosteron ist nie bestimmt worden. Ich wüsste aber keine Besonderheiten, weswegen Testosteron seit Kurzem stark sinken sollte. Aber das ist natürlich alles Spekulation. Welche Prozesse im Körper bauen denn PSA ab?

[Dr. Kahmann]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Die Bestimmung des Testosteron wertes hätte einen Aufschluss darüber geben können, wie lange die Wirkung der Hormonspritze noch nachgehangen hat. Womöglich war bis zum ersten Anstieg des PSA wertes im Frühjahr noch der Testosteronspiegel noch tief und der PSA hat jetzt nach Normalisierung des Testosterons seinen wahren Wert erreicht. Dies könnte erklären, warum er jetzt stabil bleibt.

[diogenes]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Lieber Herr Kahmann, danke für Ihre Antwort. Ich habe mein Posting vom 23.11. 22.47 auf Schreibfehler untersucht und fand alles richtig.

- Die letzte Trenatone Spritze war Ende Juni 2013.
- Im Frühjahr 2014 war PSA noch an der Messwertgrenze (14.3.: 0,01ng/mL)
- Im Sommer 2014 war der erste PSA Anstieg (1. kleiner Hinweis am 1.7., PSA: 0,12).

D.i. 1 Jahr nach der letzten Spritze. Aber gut, eine Hypothese ist es. PSA Anstieg war dennoch erst im Sommer.

[Dr. Kahmann]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Es ist nicht ungewöhnlich, dass nach einer Hormontherapie der Testosteronspiegel über viele Monate braucht, um wieder in den Normbereich zurück zu kommen. Insofern ist es natürlich nur eine Hypothese. Weitere Beobachtung wird zeigen, was davon zu halten ist. Lassen Sie doch beim nächsten PSA auch mal den Testosteronspiegel mit bestimmen.

[diogenes]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Lieber Herr Kahmann, danke für Ihre Antworten. Nehme ich Ihre Antwort vom 26.11., so habe ich noch folgende Fragen:

1. Sie: "Womöglich war bis zum ersten Anstieg des PSA wertes im Frühjahr noch der Testosteronspiegel noch tief..."
Was bedeutet "bis zum"? Ist Testosteron beim Anstieg noch klein bis weg, bedeutet es für mich (der Einstieg in) die Kastrationsresistenz, die ich eigentlich noch leugne. Nach 7 Trenantone und nominell 21 Monaten Testosteronentzug ist sie aber vielleicht nicht auszuschließen.

2. Sie direkt im Anschluss: "... und der PSA hat jetzt nach Normalisierung des Testosterons seinen wahren Wert erreicht. Dies könnte erklären, warum er jetzt stabil bleibt." Was ist der "wahre Wert" hier? Nach meiner Kenntnis bildet sich PSA mit der Zellteilung und ist somit am Wachstum des Krebses gekoppelt. Ohne Zellteilung keine PSA Produktion. Dann gibt es nur noch PSA Abbau z.B. durch "Verdünnung": Ausscheiden von PSA mit der Toilette, Schwitzen, Atmen und keine Aufnahme von PSA durch Nahrung, Atmen,... Ohne Zellteilung muss PSA also kleiner werden - im Zweifel bis auf Null.

[Dr. Kahmann]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Generell ist zu sagen, dass bei persistierendem PSA noch Prostatagewebe, sei es gutartig oder bösartig im Körper sein muss. Besteht ein persistierender PSA Wert, vermutet man eine gleichbleibende Menge an PSA bildendem Gewebe, was ja eher nicht dem Wachstumsmuster von bösartigen Zellen entspricht.
Häufig sieht man, dass bei langem Gaben von LHRH Agonisten der Testosteronspiegel noch nach Absetzen der Medikation noch für Monate und manchmal Jahre niedrig bleibt. Dies führt dazu, dass der Effekt der hormonellen Therapie noch lange nach Absetzen des Medikamentes anhält.
Ist dann noch Prostatagewebe im Körper, dauert es lange bis die Zellen wieder die eigentlich normale Menge PSA produzieren. Erst nach Normalisierung des Testosteronspiegels würde man dann den "wahren" PSA Wert messen können, der ohne hormonelle Manipulation bestehen würde. Das hat nichts mit Kastrationsresistenz zu tun.

[diogenes]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Vielen Dank dafür.

[diogenes]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Sehr geehrter Herr Dr. Kahmann,

wie die Zeit vergeht, ändert sich die Welt. Die kombinierte Hormon-Chemotherapie ist seit Dezember 2016 in die "Interdisziplinäre Leitlinie ... zur ... Therapie ... des Prostatakarzinoms", Langversion 4.0, Dezember 2016, AWMF Reg.-Nr.: 043/022OL.

Seit 2014 habe ich jeweils nach PSMA PET/CT eine Bestrahlung von Lymphknoten nahe der Lendenwirbel. Dies war recht erfolgreich mit einer therapiefreien Zeit bis Feb 2017.

Ein PSA Anstieg von PSA=0,01 in Jan 2016 bis 2 in Mar 2017 (mittl. Verd. Zeit 2-3 Monate) Führte zu einer Lymphknoten OP eben dort.

PSA sank nur wenig auf 1,5 in Jun 2017 um über den Sommer bis jetzt loszurennen mit nunmehr 15ng/mL. (Verd.-Zeit 3-4 Wochen, aber praktisch nur 2 Messungen+Kontrollmessung für die 15).

Ich hatte einen Testosteronentzug in 2012-2013 (7xTrenantone). Seither hatte ich keine ADT.

Unter der Annahme, dass eine 3. Suche nach Metastasen und deren gezielte Behandlung ausgeschlossen wird, was würden Sie empfehlen?

Damit Sie nicht suchen müssen: Ich bin 60Jahre alt und habe ganz sicher einen guten gesundheitlichen Allgemeinzustand, ECOG<1.

[Dr. Kahmann]

Re: Frühe Chemo (sehr frühe Chemo), solange ein Rezidiv noch klein

Die Leitlinie hat sich in der Tat geändert und die Ergebnisse der Chaarted und Stampede Trials wurden aufgenommen. Sie sind fit und relativ jubg. Insofern sollten Sie mit einer kombinierten Hormon-Chemotherapie beginnen.